市委第二巡察组：
根据市委巡察工作统一部署，市委第二巡察组于2021年3月2日至3月21日，进驻市医保局开展巡察，2021年4月14日对巡察情况进行了反馈。按巡察工作要求，局党组及时将巡察情况向党内和社会进行公开，现将公开情况汇报如下：
一、 公开情况
1. 由局党组制定下发《关于转发<安宁市委第二巡察组关于对市医保局巡察情况的反馈意见>的通知》（安医党〔2021〕7号），对市医保局党支部、班子成员、局属及医险局各科室负责人进行传阅，过后将在职工大会上组织全局干部职工进行通报学习。
2. 将巡察情况通过“安宁医保”微信公众号向社会进行公开，接受干部群众的监督。
二、 不予对社会公开问题情况说明
针对反馈意见中的第3个问题“超规定执行县处级领导享受公务员医疗补助金政策”，该问题已于2021年2月按照中共昆明市纪律检查委员会《关于责成安宁市政府整改实职县处级领导超规定享受公务员医疗补助金问题通知书》（昆纪案责字〔2021〕1号）及安宁市人民政府要求，及时进行整改，并将整改情况报市委、市政府。鉴于该问题已整改完毕，肯请巡察组同意不予对社会公开。
附件：1.关于转发《安宁市委第二巡察组关于对市医保局巡察情况的反馈意见》的通知（安医党〔2021〕7号）；
2. 市医保局党组关于市委第十四轮巡察第二巡察组对我局巡察情况的通报。
中共安宁市医疗保障局党组
2021年4月16日
关于转发《安宁市委第二巡察组关于对市医保局巡察情况的反馈意见》的通知
医保局党支部、局属各科室、医险局：
根据市委巡察组工作要求，现将《安宁市委第二巡察组关于对市医保局巡察情况的反馈意见》印发给你们。市医保局党组对巡察组发现的问题和提出的建议，照单全收，将及时召开班子会议，落实全面从严治党要求，切实担负起整改主体责任，按照市委巡察工作领导小组要求，召开巡察整改民主生活会，召集班子成员进行专题研究，建立整改清单，对照反馈的问题明确整改事项、整改措施、责任人、整改时限。确保巡察反馈问题件件有落实、事事有回音，巡察工作取得实效。
附件：中共安宁市委巡察工作领导小组办公室《关于印发安宁市委第二巡察组<关于对市医保局巡察情况的反馈意见>的通知》
中共安宁市医疗保障局党组
2021年4月15日
关于印发安宁市委第二巡察组《关于对市医保局巡察情况的反馈意见》的通知
市医保局：
根据市委要求，现将巡察组《关于对市医保局巡察情况的反馈意见》印发给你们。请于签收之日起一周内向市委巡察工作领导小组办公室送问题整改责任清单，2个月内送整改情况报告、整改情况向社会公开稿及不宜公开事项的说明。市委巡察工作领导小组办公室将适时组织开展对整改落实情况的监督检查。
中共安宁市委巡察工作领导小组办公室
2021年4月14日
关于对市医保局巡察情况的反馈意见
市委第二巡察组
根据市委巡察工作统一部署，市委第二巡察组2021年3月2日至3月21日，对市医保局党组开展了巡察。
巡察期间，巡察组共发放问卷调查表40份，收回40份；进行个别谈话53人（次），走访医药医疗机构32家次，走访群众25人次，查阅各类档案资料416册，受理群众来电、来访1件（次）。
3月26日，市委常委、市纪委书记、市监委主任、市委巡察工作领导小组组长陈泰宇同志，市委常委、市委组织部部长、市委巡察工作领导小组副组长马敏同志，以及市委巡察工作领导小组其他成员听取了巡察情况汇报。市委巡察工作领导小组同意巡察组的报告，赞同巡察组指出的问题和提出的意见建议，并对市医保局整改工作提出了明确要求。
4月6日，市委书记专题会听取了市委第十四轮巡察情况汇报，对巡察工作给予了充分肯定。
现将巡察情况反馈如下：
一、 巡察发现的主要问题
巡察共发现问题15个，其中，发现聚焦基层贯彻落实党的路线方针政策和党中央决策部署情况方面问题3个、聚焦群众身边腐败问题和不正之风方面问题5个、聚焦基层党组织软弱涣散、组织力欠缺方面问题4个，其他方面问题3个。
（一）聚焦基层贯彻落实党的路线方针政策和党中央决策部署情况方面存在的问题
1. 学习贯彻落实中央关于医疗保障的决策部署有差距。对习近平总书记关于医保工作的重要讲话和指示批示精神学习不深入，结合安宁实际贯彻落实不紧密、不具体、不到位。一是部分班子成员对医保相关政策学习不深入、理解不透彻，掌握不全面。二是组织党员干部职工学习医疗保障政策和业务培训较少。例如2020年医保局组织干部职工学习中仅有2次为业务学习。
2. 落实意识形态工作责任制不到位。一是对意识形态工作极端重要性认识不足。例如缺少领导班子成员与中层干部落实意识形态工作的痕迹材料以及2019年度对意识形态工作的专题研究材料。二是对落实意识形态工作站位不高，效果不好。例如对意识形态工作的安排多为理论学习，和医保业务工作结合不紧密；班子成员与干部职工意识形态谈心谈话少，尤其是对非党的同志，意识形态宣传学习较少。
3. 超规定执行县处级领导享受公务员医疗补助金政策。医保局执行《昆明市国家公务员医疗补助暂行办法》（昆政发〔2001〕17号）文件不严格，2018年1月至2020年10月共有15人次超规定享受县处级领导公务员医疗补助金报销，金额共计120905.55元。在省委第七巡视组发现后，2021年2月涉及当事人已将超规定报销的医疗补助金退回存入医保专户（已立行立改）。
（二）聚焦群众身边腐败问题和不正之风方面存在的问题
4. 财务报销有不规范支出。一是2020年春节、中秋节慰问退休人员使用工会经费。二是2019年12月请农信社2人协助工作，支出中餐费用2600元，缺少具体人员姓名、就餐次数等支撑附件材料。
5. 主动解决问题意识不强，化解矛盾方法不多。一是市长热线、信访交办件成逐年上升趋势。2019年受理市长热线交办件57件，2020年受理市长热线转办件74件、信访交办件1件、省委第七巡视组移交信访件4件，内容涵盖咨询政策、服务态度问题投诉、未能正常享受医保待遇等，群众关心的热点难点问题堵点较多。二是没有形成定期分析研究机制，化解矛盾措施较为简单。对信访件、市长热线转办件多由分管领导批转，承办部门办理并回复，对13件涉及服务态度问题工作人员教育形式化，医保局没有专题分析、没有专项教育，分管领导没有开展提醒谈话教育，跟踪问效不够。例如2020年11月12日市长热线反映咨询医保电子凭证城市转移业务时，工作人员态度较差；2020年12月14日市长热线再次出现反映咨询停医保问题，工作人员受到态度非常差的投诉。三是解决医保异地就医结算存在问题的方法不多。对于国家异地结算平台运行中存在的结算不顺畅等问题、面对群众办理医保报销时，想方设法为群众解难题做的不够。例如2020年12月23日市长热线交办件反映群众在报销医保时窗口工作人员不予受理，群众拨打市长热线后医疗保险管理局又告知可以携带相关材料进行手工报销，造成群众“跑多次”的情况。四是医保报销工作效率低。服务窗口登记办理医疗保险基金（含医疗救助基金）手工报销还存在超时限完成报销的现象。
6. 医保政策宣传不到位。一是政策宣传不接地气。采用宣传资料、公众号等方式进行医保政策宣传时，照搬格式化政策内容较多，没有结合参保人群的不同情况，以群众易懂、易理解的形式进行宣传，农村群众和老年群体对宣传资料政策理解难度大。政策宣传深入农村、企业等面对面讲解宣传较少。二是对上级医保政策变化的宣传不深不到位。例如2013年至2020年期间，安宁市执行城乡居民医疗保险“特殊人群”个人参保缴费均由本级财政承担，个人不进行缴费；但是2021年昆明市要求“特殊人群”按照定额资助标准缴费，超出部分由个人缴纳。政策调整后，宣传不够，结合安宁实际处理不当，造成群众不理解，人大代表建议、政协提案、意见反馈等形式反映较多。
7. 未能精准施策落实城乡居民普通门诊统筹医保待遇。一是普通门诊医保统筹基金使用不充分。城乡居民基本医疗保险普通门诊医保统筹实行定点就医、按30元每人每年包干结算，一年结算一次，病人较少的卫生院、社区卫生服务中心医保统筹包干经费大量结余后退回医保账户，病人较多的卫生院、社区卫生服务中心医保统筹包干经费不够使用，包干经费用完后就控制医保费用报销，导致城乡居民普通门诊医保待遇不能充分保证，医保统筹基金使用不充分。例如2020年安宁市开展城乡居民普通门诊工作的21家卫生院、社区卫生服务中心中，包干经费结算低于50%的共有7家，包干经费结算超过100%以上的2家，全年包干经费使用率仅为66.5%。二是群众就近享受普通门诊医保统筹有差距。医保局对村级卫生室开展居民普通门诊医保统筹培训、指导不够，“村医通”使用率低。例如2018年8月昆明市医保 “村医通”系统升级完成后，我市“村医通”报销工作一直未恢复使用，直到2020年6月才陆续恢复。截止2020年12月，安宁64家村卫生室中仅有八街街道范围内的18家卫生室开通，开通比为28%，18家村卫生室仅报销111人，统筹报销2118.05元。
8. 对医保基金监管手段不多、日常监管不够。一是稽核结算未分开，不利于监督。目前我市定点医疗医药机构共计227家（且每季度均有新增的两定机构），医保局现有稽核人员部分还兼职负责日常审核结算工作，不利于相互监督。二是对稽核人员培训不够。对新的规定、临床医学技术使用标准等学习培训不多，发生违规情况遇到争议问题时，对违约行为难以定性。三是定点医疗机构违规违约情况频发。安宁区域内共有定点医疗机构58家，2019年至2020年共有74家次医疗机构存在违规违约行为、6家医疗机构存在严重违规行为、1家医疗机构涉嫌骗保移送公安机关处理。四是日常医保稽查检查力度不够。例如2019年、2020年仅分上半年、下半年对定点医药医疗机构进行一次集中检查，没有将检查工作贯穿于全年的工作中。五是发现问题能力还需进一步提升。近年来定点医疗机构发生的严重违约违规行为多为上级部门检查发现。例如2020年昆明市医保局发现鑫湖医院存在无适应症使用药物等6项违约行为涉及违规费用50万余元、昆钢医院存在无资质人员开展检验项目等7项违规行为涉及违规金额212万余元，安宁市在此前的稽核检查中都未能发现上述问题。
（三）聚焦基层党组织软弱涣散、组织力欠缺方面的问题
9. 党建工作责任制落实不到位。一是班子成员在落实“一岗双责”上还有差距。非党领导干部对班子成员、分管科室的党风廉政建设、意识形态等工作抓的不严、不细，部分干部在安排落实业务工作时未将廉政建设同安排同部署。二是支部分工合作不合理。五名支委及副书记重业务工作多，协助书记抓支部建设、组织活动的时间和精力较少。三是党支部凝聚力不强。活动形式单一、内容不够丰富，活动大多局限于文件精神的传达学习，“三会一课”质量不高，5+X体现不充分，党员参学积极性不强。
10. “三重一大”决策程序不规范。例如党组会议2019年7月5日、7月25日、11月7日三次关于采购办公设备的记录中，都是由党组书记提出建议并同意采购方案，其他党组成员发表意见的过程没有体现。局长办公会议2019年6月25日、7月22日记录均没有记录讨论研究过程，与会议纪要差别不大。
11. 党员管理及党内政治生活不严肃。一是组织生活会辣味不足。例如2019年、2020年党员民主评议均没有开展批评与自我批评的具体记录；谈话中工作建议较多，反映出党内政治生活不严肃。二是党员多次不参加组织活动。2019年、2020年支部手册党内生活考勤表显示，少数党员多次无考勤记录，党组、支部没有开展教育帮助工作。三是支部手册填写不规范。2019年、2020年支部手册党员责任区工作情况、党员联系服务群众工作一览表、关爱困难党员情况登记表以及2020年党员志愿者队伍活动情况记录表均没有填写。
12. 党风廉政建设不扎实。一是廉政风险防控措施结合医保工作不紧。例如闵春霖、高毅同志个人岗位廉政风险防控登记表中，风险描述多为业务工作不认真、业务能力欠缺，没有结合廉政内容进行排查分析。二是党组书记运用“第一种形态”开展提醒谈话不多。2020年党组书记仅运用“第一种形态”提醒谈话2次。
（四）其他方面存在的问题
13. 对违规违约“两定”机构的处理程序不规范。一是处理程序不规范。大部分处理材料中只有稽核通知书、违规事实认定书、处理通知以及调取的相关证据材料，缺少被调查单位相关责任人的调查笔录，以及权利救济途径告知。处理材料中没有具体承办人处理意见及领导签批意见，重大案件没有讨论痕迹。二是行使处罚权力有弹性，相似的违约行为被给予不同处理结果。例如2020年11月24日，蓝天城社区卫生服务站、东湖社区卫生服务站、天华苑社区卫生服务站因多传药品被医疗保险局依据《服务协议》扣取违约金，但扣取的违约金却分别是一倍、三倍、一倍。2019年12月稽核检查发现安宁市金方商业集团有限责任公司存在违反《服务协议书》的行为，没有按照《服务协议书》进行处罚，无会议讨论记录。
14. 对违规违约处理情况的后半篇文章工作不实。一是通报、曝光力度不够。对2019年至2020年查处74家次定点医疗机构的违规违约行为，没有形成内部通报及震慑。二是整改要求针对性不强。例如2019年7月25日对县街中心卫生院、鼎立医院、禄脿卫生院、温泉卫生院的约谈没有根据不同违规情况提出不同的整改要求，绝大部分内容雷同，没有针对性。三是整治效果不明显。2020年5月28日，医保局发现安宁仁济医院存在降低入院指征、分解收费、过度诊疗等违约行为，进行了处罚，但同年9月18日对该院稽核时又发现存在同样违约行为。
15. 与定点医疗机构服务协议合同签订不规范。2020年医保局与安宁市人民医院签订服务协议，在补充协议中对基本医疗保险城镇职工及城乡居民住院费用结算方式、住院费用总额控制指标等重要内容匀为空白，协议中仅有甲乙双方单位及法人盖章。
对巡察了解的有关领导干部问题线索和不良反映，我们已按照有关规定，移交市纪委、市委组织部等有关方面处理。会前也向主要领导作了通报，并请沙海辉同志切实担负起第一责任人责任，抓早抓小，区别不同情况进行妥善处理，领好班子、带好队伍。对巡察中干部群众反映的问题，希望有关同志认真自查，深刻反思，及时整改。
二、 意见建议
1. 针对学习贯彻落实中央关于医疗保障的决策部署有差距的问题。建议结合职能职责加强对中央关于医疗保障相关政策、规定的学习宣传贯彻，结合安宁实际，抓好医保政策落实。
2. 针对落实意识形态工作责任制不到位的问题。建议牢牢掌握对意识形态工作的领导权，坚持党组织书记是第一责任人，提高对意识形态工作重要性的认识，扎实抓好意识形态工作。
3. 针对超规定执行县处级领导享受公务员医疗补助金政策的问题。建议加强政策规定的学习，严格执行中央、省市医保政策，正确履行职责，提高职工医疗保障水平。
4. 针对财务报销有不规范支出的问题。建议严格执行财务制度，加强财务管理和监督，规范运用支出科目，规范财务报销材料审核。
5. 针对主动解决问题意识不强，化解矛盾方法不多的问题。建议进一步树牢为民服务意识，建立健全矛盾化解机制，加强教育引导，规范窗口办事流程和制度，进一步提高工作效率，切实解决群众关心的热点难点问题。
6. 针对医保政策宣传不到位的问题。建议结合参保人群的不同情况，调整宣传方式，深入基层开展形式多样、内容丰富、易懂易学的医保政策宣传。
7. 针对未能精准施策落实城乡居民普通门诊统筹医保待遇的问题。建议进一步优化普通门诊就医选点工作，充分使用医保基金；有效推进农村医保 “村医通”工作，真正落实医疗保障惠民政策。
8. 针对医保基金监管手段不多、日常监管不够的问题。建议优化内部科室设置，加强工作人员业务培训，提高履职能力。与第三方监管平台形成有效配合，对可疑线索开展现场核查、病例审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角，使医保基金监管形成常态。
9. 针对党建工作责任制落实不到位的问题。建议强化党组织建设工作，切实履行全面从严治党主体责任及“一岗双责”，加强党员理想信念和党性教育，创新工作方法，严格规范组织活动。
10. 针对“三重一大”决策程序不规范的问题。建议规范议事程序和记录，严格执行三重一大议事决策程序和重要工作会议纪要制度，落实好“民主决策、末位表态”等制度。
11. 针对党员管理及党内政治生活不严肃的问题。建议提高党内政治生活质量，从严从实开好组织生活会，从严加强对党员的日常教育管理，规范目标管理手册填写。
12. 针对党风廉政建设不扎实的问题。建议加大廉政风险防控力度，结合工作岗位职责，扎实开展廉政风险防控工作，充分运用“四种形态”开展工作，切实落实党风廉政建设责任制。
13. 针对违规违约“两定”机构的处理程序不规范的问题。建议进一步规范行政处理程序，建立违规事实清楚、程序公开透明、处罚有据可依的规范流程。
14. 针对违规违约处理情况的后半篇文章工作不实的问题。建议落实好《医疗机构医疗保障定点管理办法》《零售药店医疗保障定点管理办法》，加强对违规违约机构通报力度，适时对两定机构相关人员开展培训教育，避免一罚了之，从根本上解决违规违约行为。
15. 针对与定点医疗机构服务协议合同签订不规范的问题。建议认真学习合同法，建立合同签订审核制度，规范定点医疗机构服务协议合同签订，使合同发挥约束作用。
以上反馈意见，请市医保局党组高度重视，落实全面从严治党要求，切实担负起主体责任，按照市委巡察工作领导小组要求，认真研究反馈意见，抓好整改落实。
此次巡察期间，市医保局党组对巡察组的工作给予了积极支持和有力配合；各级领导干部和广大职工群众热情关注和支持巡察工作，积极反映问题和情况；巡察工作联络组积极开展组织协调工作，有力保障了巡察工作的顺利进行。在这里，我代表市委第二巡察组对市医保局和广大职工群众给予巡察工作的大力支持表示衷心的感谢！
市医保局党组关于市委第十四轮巡察第二巡察组对我局巡察情况的通报
根据市委巡察工作统一部署，市委第二巡察组于2021年3月2日至3月21日，进驻市医保局开展巡察，2021年4月14日对巡察情况进行了反馈。市医保局党组现将巡察情况通报如下：
一、 巡察发现的主要问题
学习贯彻落实中央关于医疗保障的决策部署有差距；落实意识形态工作责任制不到位；财务报销有不规范支出；主动解决问题意识不强，化解矛盾方法不多；医保政策宣传不到位；未能精准施策落实城乡居民普通门诊统筹医保待遇；对医保基金监管手段不多、日常监管不够；党建工作责任制落实不到位；“三重一大”决策程序不规范；党员管理及党内政治生活不严肃；党风廉政建设不扎实；对违规违约“两定”机构的处理程序不规范；对违规违约处理情况的后半篇文章工作不实；与定点医疗机构服务协议合同签订不规范。
二、 整改落实要求
市医保局党组对巡察组发现的问题和提出的建议，照单全收，将及时召开班子会议，落实全面从严治党要求，切实担负起整改主体责任，按照市委巡察工作领导小组要求，召开巡察整改民主生活会，召集班子成员进行专题研究，建立整改清单，对照反馈的问题明确整改事项、整改措施、责任人、整改时限。确保巡察反馈问题件件有落实、事事有回音，巡察工作取得实效。
中共安宁市医疗保障局党组
2021年4月16日